分娩をご希望の方の初診予約フォーム | 杉並区

※東京衛生アドベンチスト病院で分娩希望の方に限ります
※双胎妊娠の方、卵子提供後ご妊娠の方の分娩はお受けしておりません

ご送信の流れについて

このフォームの送信時点では、ご予約は確定しておりません。内容を確認のうえ、当院よりメールにてご連絡し、初診日を確定いたします。
※ご連絡までに3診療日ほどお時間をいただく場合がございます。

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メールアドレス必須	受付完了の自動返信メールをお送りします。ドメイン指定受信をされている場合は、当院からのメールを受信できるように設定ください。
最終生理開始日必須
医療機関での妊娠判定の有無必須	確認済み未確認
出産予定日必須	わからない現在の通院先で伝えられている予定日をご入力ください。
胎児心拍確認の有無必須	確認済み未確認わからない
初診受診希望日必須第1希望から第3希望まで全てご入力ください。	第1希望第2希望第3希望 ※ご希望日は、ご入力日より7日以降4週間後までをご選択ください。 ※産科外来の受付時間は月～木曜日が9:00～12:30、14:00～17:30。金曜日が9:00～12:30です。 ※ご希望に沿えない場合がございます。あらかじめご了承ください。 ※火曜日、水曜日の午後の診療は男性医師が担当いたします。その他の診療については男性医師が担当する場合もございます。
自由記入欄	男性医師を希望しない

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当フォームでお預かりする個人情報（氏名、電話番号、メールアドレス等）は、ご予約の受付、ご本人確認、ご連絡、お問い合わせ対応のために利用いたします。

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